Создание плана реставрации в цифровой среде

Путь к функционально и эстетически прогнозируемым результатам. Майкл Вербер, доктор стоматологии
В стоматологической практике нет ничего хуже неправильно сделанной сложной реставрации. Поскольку подобные ошибки чаще всего случаются на стадии планирования, системный подход к этой процедуре снижает вероятность ошибки и делает результат более предсказуемым. Протокол, основанный на принципах успешной стоматологической операции и всесторонней оценке жевательного аппарата позволяет разобраться с биологическими и функциональными причинами заболеваний
1. Тщательное следование протоколу и использование чеклистов помогает бороться с желанием сократить процесс и устраняет необходимость строить предположения
2. Разделение этапов лечения необходимо, если косметические или окклюзивные проблемы требуют изменения размера, формы и положения зубов. Эти этапы описаны здесь под названием « 5 этапов успешной стоматологической операции»:
Обследование: всесторонний осмотр и ведение записей;
Диагностика: двумерное планирование лечения;
Разработка: трехмерное планирование лечения;
Отладка: временная реставрация;
Результат: окончательная реставрация.
Работать с огромным количеством данных, касающихся этих этапов, сложно. Dawson Diagnostic Wizard (The Dawson Academy) это облачный программный продукт для планирования стоматологического лечения. В программный комплекс входят инструменты, облегчающие сбор, организацию, анализ и передачу подобной информации.

Фото 1. Пациент с сильным износом передних зубов
Обследование: всесторонний осмотр и ведение записей
При помощи Diagnostic Wizard произведено полное тщательное исследование мягких тканей, дыхательных путей, мышц, зубов и суставов. Темпоромандибулярные суставы (ТМС) в центральном отношении (ЦО) могут быть без проблем напряжены двумя руками.
3 Обнаружены помехи в задней части челюсти, которые заставляют суставы смещаться из ЦО в максимальное межбугорковое положение (МП) – окклюзия 2 типа по Доусону.
4 Допплерография выявила щелчок в правом ТМС во время смещения и латерального движения, который свидетельствует о небольшом латеральном смещении диска.
5 Данные зафиксированы с целью установить модель в полурегулируемый артикулятор, сохраняя правильные максиллярные отношения. Контроль позиции ЦО включал в себя слепки из поливинил-силоксана (ПВС), мастикациограмму и восковой слепок в ЦО. Цифровым зеркальным фотоаппаратом сделан 21 снимок лица и протеза. Фотографии загружены в Diagnostic Wizard.
Диагностика: двумерное планирование лечения
Разработка плана лечения начинается с функционально-эстетического анализа на основе полученных в ходе обследования данных и моделей. Процесс проводился с помощью ПО Diagnostic Wizard, которое автоматически выводило нужную информацию и фотографии, относящиеся к каждому компоненту анализа. Цифровые измерения и инструменты способствовали продвинутой интерпретации результатов.
Сначала определили, нужно ли проводить корректировку, чтобы удовлетворить критериям окклюзионной стабильности, включая одновременный контакт всех зубов, заднюю контактную позицию и контур передних зубов.
5,6 Окклюзия пациента не удовлетворила ни одному показателю, что объясняет бруксизм.
Не разделяя форму и функцию, проведено обследование элементов общей эстетики. Цифровой анализ естественной вертикали Arnett’s True Vertical Line, проекции Ricketts’ E-plane и носогубного угла установил, что максилло-мандибулярные отношения приемлемые
7. Однако максиллярная плоскость не была перпендикулярна срединной линии лица, а мандибулярная плоскость отклонялась от кривой Шпее. Также был выявлен дефект в вертикальном расположении максиллярных центральных резцов. При произнесении пациентом звука «е» [прим. пер. английского звука “е”] было видно, что зубам не хватает длины по отношению к нижней губе (Фото 2).

Фото 2. Скриншот из Diagnostic Wizard, показывающий дефективное положение резцов.
Последняя стадия двумерного планирования лечения сосредоточена на удовлетворении макроэстетических критериев. 100% соотношение ширины и длины центральных резцов, недостаточность резцовых выемок и неприемлемые осевые отклонения – все это требовало исправления. Кроме того, контуры десен были несбалансированы. В программу ввели правильные размеры максиллярных передних зубов (Фото 3).

Фото 3. Цифровая схема предполагаемой реставрации
Разработка: трехмерное планирование лечения
Общее расположение зубов визуализировано и отправлено зубному технику для диагностического воскового моделирования с применением 3D-чеклиста программы Diagnostic Wizard. При стабильных суставах и несоответствии ЦО и МП, в центральное отношение была введено положение мыщелков. Во время цифрового моделирования обозначены возможные стратегии лечения. Выбор включал в себя выравнивание, ортодонтику, реставрацию и ортогнатическую хирургию. Необходимость открыть верхнюю окклюзивную плоскость и восстановить утерянную эмаль для дополнительного выравнивания продиктовала выбор реставрационного решения (Фото 4). Иллюстрированный отчет программы был отправлен в лабораторию для изготовления восковых моделей. Также он был выслан пародонтологу для составления плана коррекции десен.

Фото 4. Определение вертикального размера окклюзионного проема с дополняющей реставрацией
Отладка: временная реставрация
Лечение было начато после получения и одобрения восковых моделей. Вся верхняя дуга была подготовлена под коронки, применен самоотверждающийся бисакриловый композит (Telio CS C&B, Ivoclar Vivadent) из восковой матрицы (Фото 5). Учитывая финансовые возможности пациента и желание проходить лечение в несколько фаз, коррекция нижней окклюзивной плоскости произведена с ограниченным моделированием задних зубов. На передних зубах установлена реставрация из временной композитной смолы для резцов (IPS Empress® Direct, Ivoclar Vivadent). Высота максиллярных десен увеличена, желаемая граница десна/зуб очерчена диодным лазером. На следующий день пациента осмотрел пародонтолог с целью удлинения коронок и возвращения нормальной биологической ширины.

Фото 5. Временная реставрация
Временные конструкции стояли примерно три месяца, пока заживали мягкие ткани. Это время также обеспечило приемлемый «тест-драйв», подтвердивший стабильную окклюзию и удовлетворительную эстетику.
Результат: окончательная реставрация
Окончательная реставрация началась с подготовки и изготовления ПВС-слепков с временных конструкций. Проведена мастикациография временных реставраций, сняты оттиски для перекрестной проверки временной и мастер-модели. С использованием CAD/CAM технологий в лаборатории получены восковые модели. Их доводка выполнена с помощью резцовой направляющей подставки и фотографий временных реставраций.
Коронки из дисиликата лития IPS e.max® (Ivoclуar Vivadent) зафиксированы адгезивной системой Variolink® II (Ivoclar Vivadent) двойного отверждения (Фото 6).

Фото 6. Конечная реставрация на приеме через 2 недели
Комментарии
Применение диагностического программного обеспечения имеет много преимуществ. Помимо дисциплинирования специалиста значительно снижается время, затрачиваемое на оценку и планирование. Упрощается коммуникация с междисциплинарным персоналом (в том числе с зубными техниками). Возможно, самым значительным плюсом программы Dawson Diagnostic Wizard является ее интерактивная визуальная платформа, вовлекающая пациентов и вспомогательный персонал в процессы анализа и планирования. Применение этого ПО при работе с пациентами помогает им понять собственные стоматологические проблемы и мотивирует продолжать тщательное планирование.
Об авторе
Майкл Вербер, доктор стоматологии [Michael C. Verber, DMD]
Член профессорско-преподавательского состава
Академия Доусона [The Dawson Academy]
Санкт-Петербург, Флорида, США

Частная практика
Кэмп Хилл, Пенсильвания, США
Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.
Оригинал статьи: http://www.dentalaegis.com/id/2015/11/programmed-treatment-planning-in-the-digital-environment
Литература
Dawson PE. The concept of complete dentistry. In: Dawson PE, ed. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. New Edition. St. Louis, MO: Mosby; 2007:3-9.
Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. 1st ed. New York: Metropolitan Books; 2010.
McKee JR. Comparing condylar positions achieved through bimanual manipulation to condylar positions achieved through masticatory muscle contraction against an anterior deprogrammer: a pilot study. J Prosthet Dent. 2005;94(4):389-393.
Dawson PE. Classification of occlusions. In: Dawson PE, ed. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. New Edition. St. Louis, MO: Mosby; 2007:107-109.
Piper MA. Piper’s Classification of TMJ Disorders. Piper Education and Research Center. Accessed September 12, 2015.
Dawson PE. Requirements for occlusal stability. In: Dawson PE, ed. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. New Edition. St. Louis, MO: Mosby; 2007:345-348.
Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J Prosthet Dent. 1983;49(6):816-823.
Arnett GW, Jelic JS, Kim J, et al. Soft-tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of facial deformity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(3)239-253.

About the author

Доктор стоматолог. Лечение зубов в Виннице. Ул. Н, Оводова, 51 (SkyPark, корпус 1) www.dentaltravel.in.ua, +380673468508/ +380674324689/